医疗信息化行业报告：DRGs+PBM的必然

相比于单纯的医疗信息化建设，PBM 模式有明显优势，主要是壁垒与盈利：1）更高 的进入壁垒，由于 PBM 需要积累大量医疗数据，后来者很难反超，因此具有更深积累的公 司也自然建立更高的进入壁垒，而医疗信息化企业目前各家企业产品同质化程度较高，竞 争更为激烈；2）更好的盈利模式：医疗信息化企业目前以信息化订单建设模式为主，需要 大量的定制与实施，企业边际拓展与人力相关，而 PBM 则通过控费前后的差价获取利润， 对于上下游都有一定议价权。因此， PBM 模式是目前医疗信息化企业未来追求的可见转 型目标之一。当外部环境发生变化时，各信息化公司都在寻求成长为 PBM 企业的机会。 2018 年以来，随着医保局成立，以及《互联互通与电子病历》连发 2 文（8 月、12 月）+重提“互联网医疗“+近期药品带量采购+分组付费试点等政策推行，优化医疗、尤 其是医保支付又重新获得极高关注，医疗信息化转型 PBM 机会又被提起。 

1）婴儿潮后老龄化显现：美国从 1946 年至 1964 年的婴儿潮人口·老去趋势明显，根 据根据 Population Reference Bureau：美国 55 岁以上人口将在 2020 年相比 2000 年增 长约 67%，同期总人口仅增长约 19%，测算结果显示美国家庭医护需求量将增加 75%， 社保和医疗支出占美国 GDP 比例将从 2016 年的 8%上升至 2050 年的 12%。 

2）医保覆盖范围激增。2010 年起，奥巴马推行平价医疗法案实施。根据 2016 联邦 基金研究测算，从 2014 年起医保覆盖范围扩张和强制医保实施将新增 3000 万医保人群。 带来 2014 年零售处方药健康支出约 151 亿美元增量。 

3）医师资源缺口下，分级医疗需求中诞生零售诊所。根据美国医学院协会测算，2017 年医生短缺数量约为 10.5 万，2030 年约为 12.13 万。在医师/医疗资源缺口与平价医疗法 案背景下，零售诊所（指开设在药店和零售商店的店内诊所）模式作为分级诊疗的一种受 到迎。根据普华永道健康研究所 2017 年报告，50%以上的受访者表示可能在零售诊所接 受伤口治疗或缝针，61%的受访者表示愿意在零售商店购买一种在家进行的链球菌测试。 除此以外，仿制药处方占比提升导致零售药房繁荣、生物制药爆发等因素都促进了 PBM 的繁荣。

国内环境：相比 2015 年，2018 年社保压力增加，而医疗支付水平仍未显著提升。 与美国出现 PBM 环境类似，中国也面临着人口老龄化趋势凸显、医保覆盖范围激增、 医疗资源不足、医保支付优化需求凸显等问题，且在 2015 年后，以上问题更加显著，主 要是二胎政策、新农合、双轨制、卫生支出等。 

1）2015 年后二胎政策不达预期，老龄化趋势短期看不可逆转。2016 年“全面二孩” 放开后出生人口攀至 1786 万，但 2017 年迅速降至 1723 万，2018 年出生人口或降至约 1500 万以下，即减少 13%以上，总和生育率降至 1.5 以下。2010 年全国第六次人口普查 显示，劳动人口在未来一段时间内仍将持续下滑，预计 2020 年劳动人口（假设 15-55 岁） 将比 2010 年减少超过 5%，2025 年减少超过 10%。老龄化趋势短期看已不可逆转。 

2）“新农合”1、“双轨制“改革，医保覆盖范围激增。随着我国医疗保障体系的不 断完善国内医保覆盖面迅速扩大：根据卫生部的统计，城镇基本医疗保险参保人数从 2007 年的 2.23 亿人增至 2014 年的 5.98 亿人，新农合参保人数由 2006 年的 4.10 亿人增至 2013 年的 8.02 亿人，已经基本实现了全民医保。2015 年后，退休养老金双轨制改革也为社保 基金覆盖范围带来新的增量。